MARCA  DA BOLLO

€ 16,00

DENUNCIA PASSO CARRABILE 
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER DIVIETO DI SOSTA
PROPRIETARIO o SOCIETA’/CONDOMINIO
 
Proprietario 
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a il ____________________a______________________________________(provincia)________ residente in ______________________________Via ____________________________n°_______  telefono n°.____________________________ Cod Fiscale_________________________________ 

Società/Condominio
La sottoscritta Società/Condominio___________________________________________________
Cod. Fiscale/ P.IVA__________________________ telefono n°.____________________________ sede legale in Via______________________________ n° ______ Città ______________________ Nella persona del legale Rappresentante/Amministratore.________________________________ nato/a a_________________________________ (provincia)  ___________ il ____________________ residente in ______________________________Via ____________________________n°_______ Cod. Fiscale/ P.IVA__________________________ telefono n°.____________________________ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000.
DICHIARA
di essere proprietario/a dell'immobile sito in Borgo San Dalmazzo Via__________________________________________________________________n __________

CHIEDE

Ai sensi dell’art 22, D. Lgs n.285/1992 e smi
Il  rilascio dell’autorizzazione alla collocazione del segnale del divieto di sosta in corrispondenza dei passi carrabili sottoelencati:

1) Passo carraio _______________________________(specificare se  con scivolo, a raso o strada privata a fondo cieco) di ubicato in Via  _______________________________________N_______di mt. lineari _____ apertura del passaggio  dalla data del _________________________oppure di nuova costruzione, concessione edilizia n. ____________del__________________ 
2) Passo carraio _______________________________(specificare se  con scivolo, a raso o strada privata a fondo cieco) di ubicato in Via  _______________________________________N_______di mt. lineari _____ apertura del passaggio  dalla data del _________________________oppure di nuova costruzione, concessione edilizia n. ____________del__________________ 

									IL DICHIARANTE
Borgo San Dalmazzo,  _______________________           _________________________
*In caso di comproprietà allegare modello di dichiarazione di comproprietà

Allegare:

1.	fotocopia del documento di riconoscimento, se non presentata personalmente;

2.	Marca da bollo € 16,00 (per l’autorizzazione);

3.	Attestazione del versamento di Euro 17,85 sul C/C Bancario n° 000000158371 
IBAN: IT 86 A 03599 01800 000000158371
intestato al “Comune di Borgo San Dalmazzo – Serv. di tesoreria” causale “Passo Carraio”. 

Ai sensi  dell'art.38 D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscriottore all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato ,oppure mezzo posta.
- Ai sensi dell'art 71 D.P.R. 445/2000,le amministrazioni sono tenute ad effettuare controlli anche a campione e in tutti i casi in cui sorgono fondati 
dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli art 46 e 47    
- I dati richiesti verranno trattati esclusivamente ai fini del presente procedimento, nel rispetto della privacy, secondo quando previsto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni. Su tali dati l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dalla normativa
 vigente.
-I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo