Al Comune di Borgo San Dalmazzo
Ufficio ECONOMATO

RICHIESTA DI RIMBORSO PER MANCATA FRUIZIONE
DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA

Io sottoscritto/a	     	

nato a	     	(     )		il	  /  /    	

residente a	     	in via	     	n	     	

genitore dell’alunno/a	     	

nato a	     	(     )		il	  /  /    	

frequentante la classe	     	sezione	     	della scuola	     	

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA'

che l’alunno sopra generalizzato è rimasto assente dalle lezioni per malattia per n.       giorni (è ammesso il rimborso esclusivamente per assenze di durata pari o superiore a cinque giorni consecutivi esclusi il sabato e la domenica) e precisamente:	

dal	  /  /    	(primo giorno di assenza)	al	  /  /    	(ultimo giorno di assenza)	
 
dal	  /  /    	(primo giorno di assenza)	al	  /  /    	(ultimo giorno di assenza)	

dal	  /  /    	(primo giorno di assenza)	al	  /  /    	(ultimo giorno di assenza)	

dal	  /  /    	(primo giorno di assenza)	al	  /  /    	(ultimo giorno di assenza)	

e richiedo pertanto il rimborso delle relative somme già anticipatevi nel contesto della retta mensile di frequenza del servizio di refezione scolastica.

Sono consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati forniti dal sottoscritto dovranno essere trattati, dal Comune di Borgo San Dalmazzo, per le finalità connesse all’erogazione del servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. Mi riservo la facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs stesso.

Luogo	     	data	  /  /    	

firma autografa 
(da apporre qualora il richiedente non disponga di firma digitale; in tal caso allegare copia di un documento di identità)

								     _______________________________

Avvertenze:
* La presente istanza consiste in una libera dichiarazione riguardante fatti, stati e qualità personali che sono a diretta conoscenza dell’interessato.
* La presente istanza, presentata alla pubblica amministrazione, può essere inviata anche a mezzo telefax al n. 0171 754115 o per via telematica, all’indirizzo e-mail: protocollo@comune.borgosandalmazzo.cn.it, munita di firma digitale in conformità delle prescrizioni recate dal D.P.R. n. 445/2000 (i dati contenuti nel certificato di firma dovranno corrispondere a quelli del sottoscrittore).
* Qualora da controlli effettuati dovesse emergere che è stata presentata una falsa dichiarazione il dichiarante decade immediatamente dal beneficio ottenuto grazie alla dichiarazione ed è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia.
* Il Comune di Borgo San Dalmazzo tratterà i dati personali contenuti nella presente istanza solo per finalità istituzionali e potrà comunicarli ad altri soggetti pubblici solo nei casi e con le forme previste dall’art. 27, 2° comma, della Legge 31 dicembre 1996 n. 675 (legge sulla privacy).